თირკმელში კენჭების დაშლა

თირკმლის კენჭი (ნეფროლითიაზი) ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული უროლოგიური პრობლემაა, რომელიც ადამიანის ჯანმრთელობაზე მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს. დაავადება შესაძლოა სხვადასხვა სიმპტომით გამოვლინდეს და ნებისმიერ ასაკში განვითარდეს.

თირკმლის კენჭებმა შესაძლოა გამოიწვიოს ძლიერი ტკივილი, საშარდე გზების ინფექცია და გარკვეულ შემთხვევებში თირკმლის ფუნქციის დარღვევაც. სწორედ ამიტომ, დაავადების დროული დიაგნოსტიკა და შესაბამისი მკურნალობა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია.

რა არის თირკმლის კენჭი?

თირკმელები სისხლს ფილტრავს და ზედმეტ სითხესა და ნივთიერებებს შარდის სახით გამოყოფს. როდესაც შარდში გარკვეული მინერალების (კალციუმის, ოქსალატის ან შარდმჟავას) კონცენტრაცია იზრდება, ისინი კრისტალებად იწყებს ჩამოყალიბებას. დროთა განმავლობაში ეს კრისტალები ერთმანეთს ეწებება და კენჭს წარმოქმნის.

მცირე ზომის კენჭი ზოგჯერ ორგანიზმიდან ბუნებრივად გამოიდევნება და განსაკუთრებულ ჩარევას არ საჭიროებს. თუმცა უფრო დიდი კენჭი შეიძლება გახდეს ძლიერი ტკივილის, ინფექციისა და თირკმლის ფუნქციის დაზიანების მიზეზი.

კენჭი შეიძლება განვითარდეს:

• თირკმელში;
• შარდსაწვეთში;
• შარდის ბუშტში.

მათი ზომა რამდენიმე მილიმეტრიდან რამდენიმე სანტიმეტრამდე მერყეობს. რაც უფრო დიდია კენჭის ზომა, მით უფრო იზრდება გართულებების განვითარების რისკი. 

რა იწვევს თირკმელში კენჭის წარმოქმნას?

თირკმლის კენჭის განვითარების ერთი კონკრეტული მიზეზი, როგორც წესი, არ არსებობს. უმეტეს შემთხვევაში, დაავადება რამდენიმე ფაქტორის ერთობლივი მოქმედების შედეგია.

თირკმლის კენჭის განვითარების რისკს ზრდის შემდეგი ფაქტორები:

არასაკმარისი სითხის მიღება

სითხის დეფიციტი თირკმლის კენჭების განვითარების ერთ-ერთი ყველაზე მთავარი რისკფაქტორია. როდესაც ადამიანი საკმარის წყალს არ იღებს, შარდი უფრო კონცენტრირებული ხდება, რაც კრისტალების წარმოქმნას ხელს უწყობს.

კვებითი ჩვევები

გარკვეულმა კვებითმა ჩვევებმა შესაძლოა კენჭის განვითარების რისკი გაზარდოს, მათ შორის:

• მარილის ჭარბი მიღება;
• ცხოველური ცილების დიდი რაოდენობით მოხმარება;
• ოქსალატებით მდიდარი პროდუქტების ჭარბად მიღება (ისპანახი, ჭარხალი, ნუში, შოკოლადი და ა.შ.).

მემკვიდრეობითი ფაქტორები

თუ ოჯახში ვინმეს თირკმლის კენჭები ჰქონდა, დაავადების განვითარების ალბათობა იზრდება. გენეტიკურმა ფაქტორებმა შესაძლოა განსაზღვროს ორგანიზმის მიდრეკილება გარკვეული ტიპის კენჭის წარმოქმნისადმი.

მეტაბოლური დარღვევები

ზოგიერთ შემთხვევაში კენჭების წარმოქმნა დაკავშირებულია მეტაბოლურ დაავადებებთან, მაგალითად:

• კალციუმის ცვლის დარღვევასთან;
• შარდმჟავას მომატებულ დონესთან;
• პარათირეოიდული ჯირკვლის გარკვეულ დაავადებებთან.

საშარდე გზების ინფექციები

განმეორებითმა საშარდე გზების ინფექციებმა შესაძლოა გარკვეული ტიპის თირკმლის კენჭების ჩამოყალიბებას შეუწყოს ხელი. ინფექციის ფონზე იცვლება შარდის მჟავიანობა და შემადგენლობა, რაც ხელს უწყობს კენჭების წარმოქმნას. 

როგორია თირკმლის კენჭის სიმპტომები? 

მცირე ზომის კენჭები ხშირად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. სიმპტომები ძირითადად მაშინ ვითარდება, როდესაც კენჭი შარდსაწვეთში გადაინაცვლებს და შარდის გადინებას აფერხებს.

დაავადების ყველაზე გავრცელებული ნიშნებია:

• ძლიერი, უეცრად დაწყებული ტკივილი წელის ან გვერდის არეში;
• ტკივილის გავრცელება მუცლის ქვედა ნაწილიდან და საზარდულისკენ;
• სისხლი შარდში;
• ხშირი ან მტკივნეული შარდვა;
• გულისრევა და ღებინება;
• დისკომფორტი და მოუსვენრობა.

როდესაც კენჭი შარდსაწვეთში გადაინაცვლებს, იზრდება თირკმლის ჭვალის (თირკმლის კოლიკის) განვითარების რისკი, რომელსაც ახასიათებს ძლიერი შეტევითი ტკივილი წელის ან გვერდის არეში. 

თუ ამ სიმპტომებს მაღალი ტემპერატურა, შემცივნება ან შარდვის გაძნელება ერთვის, აუცილებელია ექიმთან დაუყოვნებლივი მიმართვა, რადგან ეს ინფექციასა და სხვა სერიოზულ გართულებაზე მიუთითებს.

როგორ ხდება თირკმლის კენჭის დიაგნოსტიკა?

ზუსტი დიაგნოზის დასასმელად უროლოგი აფასებს პაციენტის ჩივილებს, სამედიცინო ისტორიას და საჭიროების შემთხვევაში ნიშნავს დამატებით კვლევებს. კენჭის არსებობის დადგენასთან ერთად, დიაგნოსტიკის მიზანია მისი ზომის, მდებარეობის, რაოდენობისა და შესაძლო გართულებების შეფასება, რაც მკურნალობის სწორი ტაქტიკის შერჩევაში ეხმარება ექიმს.

თირკმლის კენჭების დიაგნოსტიკისთვის გამოიყენება შემდეგი კვლევები:

• უროლოგის კონსულტაცია;
• შარდის საერთო ანალიზი;
• სისხლის ლაბორატორიული კვლევები;
• თირკმლებისა და საშარდე სისტემის ულტრაბგერით კვლევა;
• კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT).

კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) თირკმლის კენჭის გამოვლენის ერთ-ერთი ყველაზე ზუსტი მეთოდია. კვლევა საშუალებას იძლევა შეფასდეს კენჭის ზუსტი მდებარეობა, ზომა, რაოდენობა და საშარდე გზებზე მისი შესაძლო გავლენა. მიღებული ინფორმაცია მნიშვნელოვანია მკურნალობის ოპტიმალური მეთოდის შერჩევისთვის.

თირკმლის კენჭის დაშლა და მკურნალობა 

თირკმლის კენჭის მკურნალობის მეთოდი ინდივიდუალურად განისაზღვრება და დამოკიდებულია რამდენიმე მნიშვნელოვან ფაქტორზე. ექიმი ითვალისწინებს კენჭის ზომას, მდებარეობას, შემადგენლობას, საშარდე გზების მდგომარეობას, პაციენტის სიმპტომებსა და ზოგად ჯანმრთელობის მდგომარეობას. მცირე ზომის კენჭი ზოგჯერ შესაძლებელია დამოუკიდებლად გამოიყოს ორგანიზმიდან ბუნებრივი გზით, თუმცა დიდი ზომის ან გართულებული შემთხვევები სპეციალურ ჩარევას საჭიროებს.

თირკმლის კენჭის მკურნალობის ძირითადი მეთოდებია:

კონსერვატიული მკურნალობა

თუ თირკმლის ან შარდსაწვეთის კენჭი მცირე ზომისაა და მისი ბუნებრივად გამოდევნის ალბათობა მაღალია, უპირატესობა კონსერვატიული მკურნალობის მეთოდს ენიჭება. ასეთი მიდგომა გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც კენჭი მოშარდვას არ აფერხებს , არ იწვევს თირკმლის ფუნქციის დარღვევას, ინფექციას ან სხვა გართულებას.

კონსერვატიული მკურნალობის მთავარი მიზანია ტკივილისა და სხვა სიმპტომების კონტროლი, კენჭის ბუნებრივი გზით გამოდევნის ხელშეწყობა და გართულებების თავიდან აცილება. 

მკურნალობის პერიოდში პაციენტი ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ იმყოფება, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში ტარდება განმეორებითი კვლევები კენჭის მდებარეობისა და გადაადგილების შესაფასებლად.

კონსერვატიული მკურნალობა კენჭის არსებობის შემთხვევაში მოიცავს:

• სითხის საკმარისი რაოდენობით მიღებას - ჰიდრატაცია ზრდის შარდის მოცულობას, რაც გარკვეულ შემთხვევებში ხელს უწყობს მცირე ზომის კენჭის ბუნებრივად გამოდევნას.
• მედიკამენტურ თერაპიას კენჭის გამოდევნის ხელშესაწყობად - გარკვეულ შემთხვევებში ინიშნება პრეპარატები, რომლებიც ამცირებს შარდსაწვეთის კუნთოვანი კედლის სპაზმს, ხელს უწყობს მის მოდუნებას და ამარტივებს კენჭის ბუნებრივად გამოდევნას.
• პერიოდულ მეთვალყურეობას - მკურნალობის პროცესში მნიშვნელოვანია პაციენტის მდგომარეობის რეგულარული შეფასება. ექიმი უმეტესწილად ნიშნავს განმეორებით ულტრაბგერით კვლევას, კომპიუტერულ ტომოგრაფიას ან სხვა დიაგნოსტიკურ გამოკვლევას.

თუ კონსერვატიული მკურნალობის მიუხედავად კენჭი არ გამოიდევნება ორგანიზმიდან, ტკივილი ძლიერდება, ვითარდება ინფექცია, შარდის გადინების შეფერხება ან აღინიშნება თირკმლის ფუნქციის დარღვევა, შესაძლებელია საჭირო გახდეს მკურნალობის სხვა მეთოდების გამოყენება, როგორიცაა დისტანციური ან ლაზერული ლითოტრიფსია და ქირურგიული ჩარევა.

დისტანციური ლითოტრიფსია (ESWL)

დისტანციური ლითოტრიფსია (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL) თანამედროვე, არაქირურგიული მეთოდია, რომლის დროსაც სპეციალური შოკური ტალღები სხეულის გარედან ზემოქმედებს კენჭზე და მას მცირე ფრაგმენტებად შლის, რომლებიც შემდეგ შარდთან ერთად ბუნებრივად გამოიდევნება ორგანიზმიდან.

დისტანციური ლითოტრიფსია საუკეთესო შედეგს იძლევა მცირე და საშუალო ზომის კენჭების შემთხვევაში - 2 სმ-მდე. განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ისინი თირკმელში ან შარდსაწვეთის ზედა ნაწილშია ლოკალიზებული. პროცედურის ჩატარების შესაძლებლობას ექიმი კენჭის ზომის, მდებარეობის, სიმკვრივისა და პაციენტის ზოგადი ჯანმრთელობის მდგომარეობის გათვალისწინებით აფასებს. 

დისტანციური ლითოტრიფსიის ძირითადი უპირატესობებია:

• არ საჭიროებს ქირურგიულ ჭრილობას - პროცედურა ტარდება კანის დაზიანების გარეშე, რაც ამცირებს ოპერაციასთან დაკავშირებულ რისკებს.
• პროცედურა საშუალოდ 30–60 წუთს გრძელდება - უმეტეს შემთხვევაში მისი ჩატარება მოკლე დროშია შესაძლებელი.
• სწრაფი აღდგენის პერიოდი - პაციენტების უმრავლესობა ყოველდღიურ საქმიანობას მოკლე დროში უბრუნდება.
• ხანმოკლე სამედიცინო მეთვალყურეობა - ძირითად შემთხვევებში, ჰოსპიტალიზაცია არ არის საჭირო ან ძალიან ხანმოკლეა.
• გართულებების დაბალი რისკი - ღია ოპერაციებთან შედარებით გართულებების ალბათობა ბევრად ნაკლებია.
  
  

დისტანციური ლითოტრიფსიის შედეგად მცირე ფრაგმენტებად დაშლილი კენჭი დროთა განმავლობაში შარდთან ერთად გამოიყოფა. ამ პროცესს შეიძლება რამდენიმე დღე, რამდენიმე კვირა ან, ცალკეულ შემთხვევებში, უფრო მეტი დრო დასჭირდეს. 

ლაზერული ლითოტრიფსია

თუ კენჭი პატარა ზომისაა, მაგრამ დამოუკიდებლად ვერ გამოიდევნება, იწვევს ძლიერ ტკივილს, შარდის ნაკადის შეფერხებას ან მისი მდებარეობა დისტანციური ლითოტრიფსიისთვის ნაკლებად ხელსაყრელია, კენჭის დაშლის ეფექტური გამოსავალი ხშირად ლაზერული ლითოტრიფსიაა.

ლაზერული ლითოტრიფსია თანამედროვე, მინიმალურად ინვაზიური ენდოსკოპიური მეთოდია. პროცედურის დროს ექიმი შარდსადენი გზების გავლით, სპეციალური თხელი ენდოსკოპის საშუალებით აღწევს კენჭამდე და ლაზერული ენერგიის გამოყენებით შლის მას მცირე ფრაგმენტებად. დაშლილ ფრაგმენტები კი სპეციალური ინსტრუმენტების დახმარებით გამოაქვს ექიმს.

ლაზერული ლითოტრიფსიის ძირითადი უპირატესობებია:

• კენჭზე პირდაპირი ზემოქმედება - ლაზერული ენერგია უშუალოდ მოქმედებს კენჭზე, რაც ექიმს მისი ეფექტურად დაშლის შესაძლებლობას აძლევს.
• გამოიყენება სხვადასხვა ტიპის კენჭების დროს - მეთოდი გამოიყენება სხვადასხვა ზომისა და სიმკვრივის კენჭების სამკურნალოდ.
• ეფექტურია რთული ლოკალიზაციის შემთხვევაში - როდესაც კენჭი თირკმლის ან შარდსაწვეთის ისეთ ნაწილშია, სადაც დისტანციური ლითოტრიფსია ნაკლებად შედეგიანი იქნება. 
• მინიმალურად ინვაზიური ჩარევაა - პროცედურა ტარდება შარდსადენი გზების გავლით და, როგორც წესი, არ საჭიროებს ქირურგიულ ჭრილობას.
• სწრაფი აღდგენის პერიოდი - პაციენტების უმრავლესობა ყოველდღიურ საქმიანობას მოკლე დროში უბრუნდება.
  
  

ზოგიერთ შემთხვევაში, პროცედურის დასრულების შემდეგ ექიმი დროებით შარდსაწვეთის სტენტს (Double J სტენტი) ათავსებს, რათა შარდის თავისუფალი გადინება არ შეფერხდეს და კენჭის დარჩენილი მცირე ფრაგმენტების გამოდევნას შეუწყოს ხელი. სტენტის საჭიროება და მისი დატოვების ხანგრძლივობა ინდივიდუალურად განისაზღვრება. 

ძალიან დიდი ზომისა და მაღალი სიმკვრივის მქონე კენჭების შემთხვევაში კი ყველაზე ხელსაყრელია პერკუტანული ნეფროლითოტომია (PCNL).

პერკუტანული ნეფროლითოტომია (PCNL)

პერკუტანული ნეფროლითოტომია (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) არის თანამედროვე, მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული მეთოდი, რომელიც გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც დისტანციური ლითოტრიფსია ან სხვა ნაკლებად ინვაზიური მეთოდები ეფექტური არ არის. 

პროცედურის დროს წელის არეში კეთდება მცირე ზომის განაკვეთი, რომლის საშუალებითაც სპეციალური ინსტრუმენტები პირდაპირ თირკმელში შეჰყავთ. ექიმი კენჭს შლის და მის ფრაგმენტებს სპეციალური ინსტრუმენტებით აშორებს, რაც უმეტეს შემთხვევაში თირკმლის სრულად გათავისუფლების შესაძლებლობას იძლევა.

ეს მეთოდი განსაკუთრებით ეფექტურია 2 სმ-ზე დიდი ზომის კენჭების, მარჯნისებრი კენჭების, მრავლობითი კენჭების ან იმ კენჭების შემთხვევაში, რომლებიც რთული ლოკალიზაციის გამო სხვა მეთოდებით ვერ იშლება ან სრულად ვერ გამოიყოფა.

პერკუტანული ნეფროლითოტომიის ძირითადი უპირატესობებია:

• მაღალი ეფექტურობა დიდი ზომის კენჭების შემთხვევაში - უმეტესად, შესაძლებელია კენჭის სრულად დაშლა და მოცილება ერთი პროცედურის ფარგლებში.
• მინიმალურად ინვაზიური მეთოდია - ოპერაცია ტარდება მცირე ზომის განაკვეთის საშუალებით, რაც ქსოვილების დაზიანებას ამცირებს.
• ზუსტი ვიზუალური კონტროლი - პროცედურის მიმდინარეობისას ქირურგი უშუალოდ ხედავს კენჭს, რაც მისი ეფექტური დაშლისა და მოცილების საშუალებას აძლევს.

პროცედურის შემდეგ პაციენტი რამდენიმე დღის განმავლობაში რჩება ექიმების მეთვალყურეობის ქვეშ. გამოჯანმრთელების პერიოდი დამოკიდებულია პაციენტის ინდივიდუალურ მდგომარეობაზე. 

ექიმის რეკომენდაციების დაცვა და შემდგომი კონტროლი მნიშვნელოვანია სრული გამოჯანმრთელებისა და კენჭების განმეორებითი წარმოქმნის პრევენციისთვის. 

როგორ შევამციროთ თირკმლის კენჭის წარმოქმნის რისკი? 

თირკმლის კენჭების წარმოქმნის ყველა შემთხვევის სრულად თავიდან აცილება ყოველთვის შეუძლებელია, რადგან მის განვითარებაზე გავლენას ახდენს როგორც ცხოვრების წესი, ასევე გენეტიკური და მეტაბოლური ფაქტორები. თუმცა, გარკვეული რეკომენდაციების დაცვით შესაძლებელი კენჭის წარმოქმნის ალბათობის მნიშვნელოვნად შემცირება და განმეორებითი შემთხვევების პრევენცია.

პრევენციისთვის მნიშვნელოვანია:

• საკმარისი რაოდენობის წყლის მიღება - დღის განმავლობაში ადეკვატური რაოდენობით სითხის მიღება ხელს უწყობს შარდის განზავებას და ამცირებს იმ ნივთიერებების დაგროვების რისკს, რომლებიც კენჭების წარმოქმნაში მონაწილეობენ;
• მარილის მოხმარების შემცირება - ჭარბი მარილი ხელს უწყობს შარდში კალციუმის რაოდენობის ზრდას, რაც კენჭების ფორმირების ერთ-ერთი ფაქტორია;
• დაბალანსებული კვება - რეკომენდებულია მრავალფეროვანი რაციონი, რომელიც მოიცავს ბოსტნეულს, ხილს, საკმარისი რაოდენობის ცილას და კალციუმს ექიმის რეკომენდაციების შესაბამისად;
• ჯანსაღი სხეულის წონის შენარჩუნება - ჭარბი წონა და ნივთიერებათა ცვლის დარღვევები შესაძლოა ზრდიდეს თირკმლის კენჭების განვითარების რისკს;
• რეგულარული ფიზიკური აქტივობა - მოძრაობა დადებითად მოქმედებს ნივთიერებათა ცვლაზე, რაც კენჭის წარმოწმნის ალბათობას ამცირებს.

თუ თირკმლის კენჭები განმეორებით ვითარდება, ექიმი დამატებით კვლევებს ნიშნავს, მათ შორის შარდისა და სისხლის ანალიზი, რათა შეფასდეს კენჭების წარმოქმნის ხელშემწყობი ფაქტორები და შეირჩეს პრევენციული გეგმა.

თირკმლის კენჭის დაშლა ბოჭორიშვილის კლინიკაში

თირკმლის კენჭის მკურნალობისას მნიშვნელოვანია სწორად შეირჩეს მეთოდი, რომელიც ეფექტური იქნება კონკრეტული პაციენტის მდგომარეობის, კენჭის ზომისა და მდებარეობის გათვალისწინებით. ბოჭორიშვილის კლინიკაში თირკმლის კენჭების მკურნალობა თანამედროვე მიდგომებით ხორციელდება.

კლინიკაში კონსერვატიული მკურნალობის გარდა ხელმისაწვდომია თირკმლის კენჭის დაშლის შემდეგი მეთოდები:

• დისტანციური ლითოტრიფსია (ESWL) - არაინვაზიური მეთოდი, რომლის დროსაც კენჭის დაშლა შოკური ტალღების საშუალებით ხორციელდება, ქირურგიული ჩარევის გარეშე.
  
  ბოჭორიშვილის კლინიკაში ამ პროცედურისთვის გამოიყენება უახლესი თაობის დისტანციური ლითოტრიფტორი - STORZ MEDICAL MODULITH SLX-F2. აპარატი ექიმს საშუალებას აძლევს მიიღოს მკაფიო და დეტალური გამოსახულება, რაც პროცედურის მაქსიმალური სიზუსტით ჩატარებას უზრუნველყოფს.
  
  
• ლაზერული ლითოტრიფსია - ენდოსკოპიური მეთოდი, რომლის დროსაც კენჭის დაშლა ლაზერით ხდება. ეფექტურია სხვადასხვა ზომისა და მდებარეობის კენჭების შემთხვევაში.
  
  
• პერკუტანული ნეფროლითოტომია (PCNL) - გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც კენჭის ზომა, მდებარეობა ან სხვა თავისებურებები მოითხოვს მინიმალურად ინვაზიურ ჩარევას.

მკურნალობის ტაქტიკის შერჩევას წინ უძღვის ზუსტი დიაგნოსტიკა, რაც კენჭის თავისებურებების შეფასებისა და პაციენტისთვის ყველაზე ეფექტური მკურნალობის მეთოდის განსაზღვრის შესაძლებლობას იძლევა. 

ბოჭორიშვილის კლინიკაში დისტანციურ ლითოტრიფსიას (ESWL), ლაზერულ ლითოტრიფსიასა და პერკუტანულ ნეფროლითოტომიას (PCNL) ატარებენ:

• უროლოგიური განყოფილების ხელმძღვანელი ნიკოლოზ გოგოლაძე
• უროლოგი ბაქარ მაჩიტიძე

დასკვნა

თირკმლის კენჭი შესაძლოა იყოს მტკივნეული და შემაწუხებელი მდგომარეობა, თუმცა თანამედროვე მედიცინის შესაძლებლობებით ამ დაავადების ეფექტური მართვა და მკურნალობა შესაძლებელია. დაავადების წარმატებული მართვისთვის მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ კენჭის მოცილება, არამედ მისი წარმოქმნის მიზეზების შეფასება და განმეორების რისკის შემცირება.

თანამედროვე დიაგნოსტიკური მეთოდები ექიმს საშუალებას აძლევს ზუსტად განსაზღვროს კენჭის ზომა, მდებარეობა და შემადგენლობა და მკურნალობაც ამ ფაქტორების გათვალისწინებით დაგეგმოს. 

თირკმლის კენჭების დროს სიმპტომების იგნორირებამ შესაძლოა მდგომარეობის გართულება გამოიწვიოს. თუ გაწუხებთ ძლიერი ტკივილი წელის არეში, სისხლი შარდში ან სხვა საეჭვო ნიშნები, მნიშვნელოვანია დროულად მიმართოთ უროლოგს. ადრეული დიაგნოსტიკა საშუალებას იძლევა დროულად შეფასდეს მდგომარეობა, სწორად შეირჩეს მკურნალობის ტაქტიკა და თავიდან იქნას აცილებული შესაძლო გართულებები.