საყლაპავის თიაქარი | სიმპტომები და ოპერაცია

საყლაპავის თიაქარი - რა არის ეს დიაგნოზი და როდის ხდება საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია აუცილებელი?

საყლაპავის თიაქარი ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული, თუმცა ხშირად ცუდად დიაგნოსტირებული პათოლოგიაა, რომელიც გავლენას ახდენს საჭმლის მომნელებელ სისტემაზე და ცხოვრების ხარისხზე. საერთაშორისო ეპიდემიოლოგიური მონაცემებით, 50 წელს ზემოთ ადამიანების დაახლოებით 60%-ს აქვს მცირე ან საშუალო ზომის  საყლაპავის თიაქარი - თუმცა ბევრი მათგანი წლების განმავლობაში არ აცნობიერებს დიაგნოზის რეალურ სიმძიმეს. ამ სტატიაში დეტალურად განვიხილავთ, რა არის საყლაპავის თიაქარი, რა გართულებებს იწვევს ის მკურნალობის გარეშე, როდის არის საჭირო საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია და როგორ ტარდება თანამედროვე ლაპაროსკოპიული მკურნალობა ბოჭორიშვილის კლინიკაში.

რა არის საყლაპავის თიაქარი?

საყლაპავის თიაქარი (ან ჰიატალური თიაქარი) არის მდგომარეობა, რომლის დროსაც კუჭის ზედა ნაწილი ან საყლაპავის-კუჭთან  შეერთების ადგილი დიაფრაგმის საყლაპავის ხვრელის (ე.წ. hiatus-ის) გავლით გადადის გულმკერდის ღრუში. ნორმაში დიაფრაგმა მკაცრად ჰყოფს მუცლისა და გულმკერდის ღრუებს, ხოლო საყლაპავი მისკენ მიიწევს ვიწრო ხვრელის გავლით. როდესაც ეს ხვრელი დასუსტდება ან გაფართოვდება, კუჭის შემცველობა ზემოთ მიგრირებს და ანტირეფლუქსური ბარიერი ირღვევა.

საერთაშორისო კლასიფიკაციით (Hill grading), არჩევენ ოთხ ტიპს: 

• ტიპი I - მცოცავი, ყველაზე გავრცელებული (შემთხვევების 95%); 
• ტიპი II - პარაეზოფაგური (კუჭის ფუნდუსი გადადის გვერდით); 
• ტიპი III - კომბინირებული; 
• ტიპი IV - კომპლექსური, რომელშიც ჩართულია სხვა ორგანოები (წვრილი და მსხვილი ნაწლავი

ტიპის სწორი იდენტიფიკაცია განსაზღვრავს მკურნალობის სტრატეგიასა და ოპერაციის გადაუდებლობას.

რა იწვევს საყლაპავის თიაქარს?

საყლაპავის თიაქარი ხშირ შემთხვევაში ყალიბდება რამდენიმე ფაქტორის ერთობლივი ზემოქმედებით - ისეთი ფაქტორებით, რომლებიც მუცლის ღრუში წნევას ზრდიან ან დიაფრაგმის კუნთებს ასუსტებენ.

ძირითადი რისკ-ფაქტორებია:

• ასაკი 50 წელს ზემოთ - დიაფრაგმის ქსოვილების ბუნებრივი დაბერება და კოლაგენის სტრუქტურის ცვლილება;
• ჭარბი წონა და სიმსუქნე - მუდმივი ინტრააბდომინური წნევა;
• ხანგრძლივი ხველა (ქრონიკული ბრონქიტი, ასთმა, მოწევა);
• ორსულობა - გადიდებული საშვილოსნოს მექანიკური ზეწოლა;
• მძიმე ფიზიკური დატვირთვა, განსაკუთრებით სიმძიმის არასწორი აწევა;
• ქრონიკული ყაბზობა და სიმძიმე დეფეკაციისას;
• გენეტიკური წინასწარგანწყობა - დიაფრაგმის ანატომიური თავისებურებები;
• მოწევა, რომელიც ასუსტებს ქვედა საყლაპავის სფინქტერს (LES).

ხშირ შემთხვევაში, ერთდროულად მოქმედებს რამდენიმე ფაქტორი, რაც აჩქარებს თიაქრის განვითარებას და ადრეულ სიმპტომატიკას. რისკის შემცირება ხშირად შესაძლებელია წონის კონტროლით, კვების რეჟიმის კორექციით და მოწევაზე უარის თქმით.

რა სიმპტომები ახასიათებს საყლაპავის თიაქარს?

საყლაპავის თიაქარი მცირე ზომისას შესაძლოა საერთოდ უსიმპტომოდ მიმდინარეობდეს. სიმპტომები იჩენს თავს, როდესაც ანტირეფლუქსური ბარიერი დარღვეულია ან თიაქარი იზრდება. ძირითადი ნიშნებია:

• გულძმარვა - ხშირად ჭამის შემდეგ, წოლით-მდგომარეობაში ან მუცლის ღრუს დატვირთვისას;
• ტკივილი მკერდის ძვლის უკან, რომელიც ზოგჯერ მცდარად აღიქმება გულის ტკივილად (ე.წ. atypical chest pain);
• მჟავე გემოს დაბრუნება პირის ღრუში (რეგურგიტაცია);
• ყლაპვის გაძნელება (დისფაგია), განსაკუთრებით მკვრივ საკვებზე;
• ხშირი ბოყინი, შებერილობის შეგრძნება მუცლის ზედა ნაწილში;
• ღამის ხველა, ხმის ჩახლეჩა დილით, ქრონიკული ფარინგიტი;
• შავი ფერის ფეკალური მასები (გართულებული ფორმისას - სისხლდენის ნიშანი);
• რკინადეფიციტური ანემია გაურკვეველი წარმოშობის.

თუ ეს სიმპტომები რეგულარულად მეორდება, ექიმთან ვიზიტი აუცილებელია. დიდი თიაქარი, განსაკუთრებით ტიპი II-IV, შესაძლოა არ იწვევდეს ტიპურ გულძმარვას, მაგრამ პროვოცირებდეს გართულებებს - ამიტომ მხოლოდ სიმპტომების არარსებობა არ ნიშნავს უსაფრთხო მდგომარეობას.

როგორ ხდება საყლაპავის თიაქრის დიაგნოსტიკა?

დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტი არის სრულყოფილი კლინიკური შეფასების კომბინაცია სპეციფიკურ ინსტრუმენტულ კვლევებთან:

1. ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია (EGD) - საყლაპავის და კუჭის შიდა ვიზუალური დათვალიერება, ლორწოვანის შეფასება და საჭიროებისას ბიოფსიის შესაძლებლობა.
2. ბარიუმით  რენდგენოგრაფია  - რენდგენული კონტრასტული კვლევა დინამიკაში აჩვენებს ანატომიურ ცვლილებებს,  თიაქრის ზომას და ტიპს.
3. საყლაპავის მანომეტრია - ქვედა საყლაპავის სფინქტერის წნევისა და მოტორიკის ობიექტური შეფასება.
4. 24-საათიანი pH-მონიტორინგი - რეფლუქსის ეპიზოდების სიხშირისა და ხანგრძლივობის გაზომვა.
5. გულმკერდის CT კონტრასტით - ტიპი II-IV თიაქრის სრული ანატომიური სურათისთვის, ოპერაციის დაგეგმვამდე.

ბოჭორიშვილის კლინიკაში ეს კვლევები ხორციელდება უახლესი აპარატურით, ერთიანი მულტიდისციპლინური მიდგომით - რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს დროს დიაგნოზიდან მკურნალობამდე.

რა გართულებებს იწვევს საყლაპავის თიაქარი მკურნალობის გარეშე?

მკურნალობის გარეშე დატოვებული საყლაპავის თიაქარი დროთა განმავლობაში პროგრესირებს და გამოიწვევს რთულ გართულებებს, რომელთა მკურნალობა ბევრად უფრო რთულია, ვიდრე გეგმიური ოპერაცია:

• გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება (GERD) - ქრონიკული მჟავა რეფლუქსი;
• ეროზიული ეზოფაგიტი - საყლაპავის ლორწოვანის ანთება, ეროზიები და წყლული;
• ბარეტის საყლაპავი - წინასიმსივნური მდგომარეობა, რომელიც 30-40-ჯერ ზრდის საყლაპავის ადენოკარცინომის რისკს;
• საყლაპავის სტენოზი - ლორწოვანის ნაიარევი, რომელიც აშფოთებს ყლაპვის პროცესს;
• რკინადეფიციტური ანემია - ქრონიკული მცირე სისხლდენის შედეგი;
• ჩაჭედვა -  სამედიცინო გადაუდებელი მდგომარეობა, რომელიც საჭიროებს დაუყოვნებლივ ოპერაციას;
• ასპირაცია და მორეციდივე პნევმონია - განსაკუთრებით ხანდაზმულებში.

ეს გართულებები ხშირად საჭიროებს უფრო რთულ და გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას, ხშირ შემთხვევაში ღია მეთოდით ოპერაცია.

როდის ხდება საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია აუცილებელი?

საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია ინიშნება ინდივიდუალურად, დეტალური შეფასების შემდეგ. საერთაშორისო გაიდლაინების (SAGES, EAES) მიხედვით, ოპერაცია რეკომენდებულია, როცა:

• 6-8 კვირიანი მედიკამენტური თერაპია (PPI ან H2-ბლოკატორები) არ უზრუნველყოფს სიმპტომების კონტროლს;
• პაციენტი ვერ იტანს მუდმივ მედიკამენტურ მკურნალობას გვერდითი ეფექტების გამო;
• ფიქსირდება ეროზიული ეზოფაგიტი, ბარეტის საყლაპავი ან საყლაპავის სტენოზი
• დიაგნოსტირებულია ტიპი II, III ან IV პარაეზოფაგური თიაქარი - გართულებების მაღალი რისკის გამო ხშირად რეკომენდებულია ოპერაცია სიმპტომების მიუხედავად;
• რეციდიული ასპირაცია ან პნევმონია;
• მცირე ასაკში მძიმე სიმპტომური ფორმა - გრძელვადიანი ცხოვრების ხარისხის გათვალისწინებით.

გადაწყვეტილება ოპერაციის სასარგებლოდ ყოველთვის ეფუძნება მულტიდისციპლინური გუნდის (გასტროენტეროლოგი, ქირურგი, ანესთეზიოლოგი) კოლეგიალურ რეკომენდაციას, რომელიც ითვალისწინებს როგორც სამედიცინო, ისე პაციენტის ცხოვრების სტილის ფაქტორებს.

როგორ ტარდება საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია?

თანამედროვე საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია უმეტეს შემთხვევაში ლაპაროსკოპიულად - მინიინვაზიური მეთოდით ტარდება. ეს ნიშნავს 4-5 მცირე (5-10 მმ) განაკვეთს ღია ოპერაციის ნაცვლად, რაც გულისხმობს ნაკლებ სისხლდენას, ნაკლებ ტკივილს და მცირე ნაიარევებს.

ოპერაცია (ჰიატალური თიაქრის აღდგენა + ფუნდოპლიკაცია) რამდენიმე ეტაპად ტარდება:

1. კუჭის გადანაცვლებული ნაწილის შემოყვანა მუცლის ღრუში თავის ანატომიურ პოზიციაში.
2. გაფართოებული ჰიატუსის აღდგენა (crural repair) - დიაფრაგმის კუნთების შეკერვა და ხვრელის შევიწროება.
3. ფუნდოპლიკაცია (Nissen 360° ან Toupet 270°) - კუჭის ფუნდუსის შემოხვევა საყლაპავის ქვედა ნაწილზე, რათა აღდგეს ბუნებრივი ანტირეფლუქსური ბარიერი.
4. საჭიროების შემთხვევაში - სინთეტიკური ან ბიოლოგიური ბადის (mesh) გამოყენება დიდი დეფექტისთვის რეციდივის თავიდან ასაცილებლად.

ოპერაცია ხანგრძლივობით 90-120 წუთია, ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ. პაციენტი, როგორც წესი, იწერება სტაციონარიდან მე-2-მე-3 დღეს. სიკვდილიანობის რისკი ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციისას სპეციალიზებულ კლინიკებში 0.2%-ზე ნაკლებია.

რა არის მოსალოდნელი საყლაპავის თიაქრის ოპერაციის შემდეგ?

პოსტოპერაციული პერიოდი ლაპაროსკოპიული ჩარევის შემდეგ მკვეთრად განსხვავდება ღია ოპერაციისგან:

• პირველი 24-48 საათი - დაიცავით სითხის რეჟიმი და ნელ-ნელა გადადით რბილ საკვებზე;
• 1-2 კვირა - ნახევრად-თხევადი ან პიურესებრი საკვები (გაცრილი სუპი, კარტოფილის პიურე, იოგურტი);
• 3-4 კვირა - ეტაპობრივი გადასვლა ნორმალურ კვების რეჟიმზე, საკონტროლო ვიზიტი;
• 4-6 კვირა -  დაბრუნება ფიზიკურ აქტივობაზე, სიმძიმის აწევის ეტაპობრივი დაშვება.

გრძელვადიანი შედეგი: კლინიკური კვლევების მონაცემებით, ლაპაროსკოპიული Nissen ფუნდოპლიკაცია პაციენტების 85-90%-ში 10 წლის შემდეგაც სიმპტომების სრულ მართვას უზრუნველყოფს. PPI-ის მუდმივი მიღების საჭიროება მნიშვნელოვნად იკლებს ან სრულად ქრება.

რატომ ბოჭორიშვილის კლინიკა საყლაპავის თიაქრის ოპერაციისთვის?

ბოჭორიშვილის კლინიკაში საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია ხდება გამოცდილი ლაპაროსკოპიული ქირურგების გუნდის მიერ, რომელიც აერთიანებს მრავალწლიან ექსპერტიზასა და თანამედროვე ტექნოლოგიებს:

• უახლესი HD+ 3D  ლაპაროსკოპული აპარატურა და ანესთეზიოლოგიური ტექნიკა;
• მულტიდისციპლინური მიდგომა - გასტროენტეროლოგი, ქირურგი, ანესთეზიოლოგი ერთიან გუნდად;
• ინდივიდუალური მკურნალობის გეგმა თითოეული პაციენტისთვის;
• გადაუდებელი 24-საათიანი დახმარება პოსტოპერაციულ პერიოდში;
• სრული დიაგნოსტიკური ციკლი ერთ სივრცეში - ენდოსკოპიიდან CT-მდე;
• ევროპული პროტოკოლები (ERAS-  Enhanced Recovery After Surgery) აღდგენის დროის შესამცირებლად.

ხშირად დასმული კითხვები საყლაპავის თიაქრის შესახებ

რამდენ ხანს გრძელდება საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია?

ლაპაროსკოპიული საყლაპავის თიაქრის ოპერაცია, როგორც წესი, 90-120 წუთს გრძელდება - ანესთეზიის მომზადებისა და გამოყვანის გათვალისწინებით სრული პროცესი 2.5-3 საათია. სტაციონარში დარჩენა- 2-3 დღე.

შესაძლებელია თუ არა საყლაპავის თიაქრის მკურნალობა ოპერაციის გარეშე?

ტიპი I (მცოცავი) მცირე ზომის თიაქარი ხშირად კონტროლდება ცხოვრების სტილის ცვლილებითა და მედიკამენტებით (PPI). თუმცა ტიპი II-IV ფორმები და მკურნალობარეზისტენტული შემთხვევები საჭიროებენ ქირურგიულ ჩარევას, რადგან მედიკამენტი მხოლოდ სიმპტომებს მკურნალობს, არა ანატომიურ პრობლემას.

რა რისკები ახლავს საყლაპავის თიაქრის ოპერაციას?

ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია მაღალუსაფრთხო ჩარევაა სპეციალიზებულ კლინიკაში. შესაძლო რისკები: დროებითი დისფაგია (5-10%), gas-bloat სინდრომი, იშვიათ შემთხვევებში - საყლაპავის დაზიანება ან რეციდივი. სიკვდილიანობის რისკი 0.2%-ზე ნაკლებია.

რა საკვები უნდა ვჭამო ოპერაციის შემდეგ?

პირველი ორი კვირის განმავლობაში - სითხეები და ნახევრად თხევადი კვება: კარტოფილის პიურე, გაცრილი სუპი, იოგურტი, ხილის პიურე. 3-4 კვირაში გადადით რბილ საკვებზე, შემდეგ - ჩვეულებრივ რეჟიმზე. მინიმუმ 6 კვირა მოერიდეთ გაზიან სასმელებს, ცხარე სანელებლებს და ალკოჰოლს.

შესაძლებელია თუ არა საყლაპავის თიაქრის რეციდივი ოპერაციის შემდეგ?

რეციდივის რისკი ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციის შემდეგ შეადგენს 5-10%-ს 10 წლის განმავლობაში. რისკი მცირდება სათანადო ქირურგიული ტექნიკით, mesh-ის გამოყენებით დიდი დეფექტისთვის და პაციენტის მხრიდან რეკომენდაციების დაცვით (წონის კონტროლი, მოწევაზე უარის თქმა, არასწორი დატვირთვის თავიდან აცილება).

სამედიცინო გაფრთხილება: ეს სტატია მხოლოდ საინფორმაციო ხასიათისაა და არ ჩაანაცვლებს კვალიფიციური ექიმის კონსულტაციას. დიაგნოზის დადგენა და მკურნალობის გეგმის შემუშავება ხდება ინდივიდუალურად, პაციენტის სრული შეფასების შემდეგ.